Obstáculos nos cuidados de saúde: navegando nas aprovações de seguros

Se você já teve dificuldades com a seguradora do seu paciente para obter a receita, você não está sozinho. Para pacientes com doenças crônicas, incluindo doença inflamatória intestinal (DII), medicamentos mais novos, como os biológicos, podem ser muito eficazes – mas também muito caros. Como resultado, muitas companhias de seguros têm acesso limitado a estes medicamentos – e os médicos e as famílias são forçados a enfrentar obstáculos para obter cobertura. De acordo com uma história recente da ProPublica, as seguradoras às vezes fazem com que seus médicos rejeitem os sinistros sem sequer lê-los.

Para enfrentar esses desafios, Athos Bousvaros, MD, MPH, vice-presidente de operações clínicas da Divisão Infantil de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição de Boston, está pedindo mudanças – e fornecendo aos especialistas as ferramentas necessárias para navegar em um processo de aprovação cada vez mais difícil.

Num artigo recente, Bousvaros e a sua colega Stacy Kahn, MD, detalham o quão complicado se tornou o processo de aprovação e negação para certos medicamentos. Eles salientam que o mercado é amplamente dominado por três empresas farmacêuticas especializadas, e essas três empresas detêm cerca de 80% de todo o mercado da indústria de seguros. Portanto, se um médico preencher a papelada de uma dessas três grandes seguradoras, mas não prescrever o medicamento exatamente de acordo com as diretrizes do FDA, ele será imediatamente negado. (Não está claro se o gestor de benefícios da farmácia está negando a medicação após uma revisão médica adequada ou se a negação está acontecendo por meio de software.) Essas negações representam um desafio particular na medicina pediátrica porque muitos dos medicamentos usados ​​para tratar as mesmas doenças em adultos são ainda não foram aprovados pela FDA para uso em crianças e são prescritos “off-label”.

“Aqui surgem dois problemas imediatos”, explica Bousvaros. “A primeira é que seu paciente não receberá os medicamentos necessários para tratar sua doença. A segunda é que agora há muito mais papelada para o prestador, o que significa que se gasta menos tempo com os pacientes.”

Então, o que pode ser feito se a receita que você passa para o seu paciente for negada?

Embora estes desafios não mostrem sinais de desaparecerem, Bousvaros recomenda três formas através das quais os especialistas pediátricos podem ajudar os pacientes a ter acesso aos medicamentos de que necessitam.

1. Aproveite os recursos. Se você trabalha em um hospital ou sistema de saúde maior, poderá ter acesso a recursos para recusas de seguro. Por exemplo, o Boston Children's possui uma equipe dedicada que auxilia com autorizações prévias para médicos, limitando o tempo gasto longe do atendimento ao paciente.

2. Aperfeiçoe a redação de suas cartas. Num outro artigo de Bousvaros e Kahn, eles partilham detalhes sobre como escrever uma carta de necessidade médica. O objetivo de uma carta de necessidade médica é explicar por que um paciente se beneficiará com o medicamento prescrito. “Pode ser muito desgastante emocionalmente escrever essas cartas, mas elas são absolutamente cruciais para acertar quando você está lutando pelo seu paciente”, diz Bousvaros.

3. Tome uma posição. Bousvaros incentiva os médicos a defenderem seus pacientes. No Boston Children's, por exemplo, tem havido grande sucesso na defesa de que os pacientes tenham acesso a serviços raros, tratando os pagadores como parceiros. “Também encorajamos os especialistas a colaborar com organizações profissionais e de pacientes para iniciar esforços adicionais de defesa para que os nossos pacientes recebam os tratamentos de que necessitam”, diz ele. “A defesa de direitos é extremamente importante se quisermos fazer melhorias neste processo no futuro.”

Saiba mais sobre nossa Divisão de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição.

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