O legista descobre que a morte do bebê no Flinders Medical Center poderia ter sido evitada

O “erro fundamental e trágico” de uma parteira ao monitorizar os batimentos cardíacos da mãe em vez dos do bebé durante o trabalho de parto deveria ter sido corrigido mais cedo, o que teria evitado a morte da criança, concluiu o Tribunal de Justiça da Austrália do Sul.

Ao apresentar as suas conclusões sobre a morte de Bodhi Leo Searle, a legista Naomi Kereru identificou uma série de falhas no atendimento clínico e concluiu que a morte da criança poderia ter sido evitada.

Bodhi nasceu sem resposta no Flinders Medical Center e morreu um dia após seu nascimento, em agosto de 2021.

A Sra. Kereru descobriu que Stephanie Geyer, a parteira designada para cuidar da mãe do bebê, Diane Searle, não monitorou adequadamente as leituras de uma cardiotocografia (CTG), apesar de ter transferido a Sra. Searle para uma suíte com o objetivo de monitorar a frequência cardíaca fetal.

“Não foi contestado no inquérito que durante um período de cerca de 30 minutos após o CTG ter sido conectado pela primeira vez, o CTG rastreou a frequência cardíaca da Sra. Searle, e não a de Bodhi”, disse Kereru.

"Este foi um erro fundamental e trágico."

O inquérito apurou que só quando a Sra. Geyer solicitou uma pausa é que outro membro da equipe assumiu e rapidamente percebeu o erro.

"Em última análise, a Sra. Geyer foi responsável pelos cuidados da Sra. Searle e durante esse cuidado houve evidências de sofrimento fetal significativo que não parecia ter sido apreciado por ela, ou até que fosse tarde demais", disse a Sra. Kereru.

Kereru descobriu que Geyer "não comunicou suas preocupações" nem fez acompanhamento suficiente sobre a necessidade de obter assistência de um médico sênior.

A Sra. Kereru disse que se os erros tivessem sido detectados anteriormente, “havia tempo suficiente para corrigi-los”.

"Se a Sra. Geyer tivesse tomado essa atitude, haveria uma oportunidade para a escalada dos cuidados... para que Bodhi tivesse nascido em tempo suficiente para evitar a hipóxia intraparto da qual ele morreu", disse ela.

"Eu sou da opinião de que a SALHN (Rede Local de Saúde do Sul de Adelaide) tinha melhores sistemas para garantir que um CTG exibisse adequadamente a frequência cardíaca fetal e estivesse em exibição no posto de enfermagem, e se houvesse uma parteira sênior dedicada a observando aquele CTG no posto de enfermagem, é provável que o impacto dos erros individuais da Sra. Geyer em relação ao CTG teria sido minimizado ou mesmo evitado."

O tribunal ouviu que, na época do nascimento de Bodhi, uma registradora de obstetrícia do primeiro ano, Dra. Elizabeth Lindner, foi listada como a obstetra mais experiente no local.

Uma obstetra mais experiente, Dra. Kate Gowling, foi escalada como obstetra consultora de plantão em casa, a 25 minutos de distância.

O inquérito ouviu que o Dr. Gowling foi finalmente chamado e fez o parto de Bodhi, porque o obstetra local não tinha a experiência necessária para realizar o complicado parto assistido urgente.

A Sra. Kereru observou que tanto o Dr. Lindner quanto o Dr. Gowling agiram adequadamente e não foram responsáveis ​​pelas questões de escalação.

“É bem sabido em obstetrícia que um parto de baixo risco pode rapidamente tornar-se de alto risco”, disse ela.

"Isso é exatamente o que ocorreu neste assunto."

Ms Kereru disse que o Dr. Lindner "não tinha as habilidades necessárias" para ser o obstetra mais experiente no local na noite do nascimento de Bodhi.

"Preocupantemente, a Dra. Lindner deu provas de que, após a morte de Bodhi, ela deixou claro aos seus superiores que não se sentia confortável em ser nomeada como a médica mais experiente de plantão durante a noite, sem que um consultor de plantão permanecesse no local", disse ela.

“No entanto, essa situação se repetiu em ocasiões antes de ela deixar o FMC [Flinders Medical Center] e fazer residência em um hospital interestadual.”

A Sra. Kereru recomendou que todas as maternidades do estado considerem a implementação de uma política que garanta que o registrador mais experiente no local seja "apropriadamente credenciado para realizar partos complexos de forma independente, a menos que haja um consultor no local e disponível".